الاستثناءات

لن تدفع أية نفقات علاج طبي سواء أكانت معالجة داخل المستشفى أو خارج المستشفي لأي من الحالات التالية :-

أولا:-  الاستثناءات العامة

1-    الانتحار ومحاولة الانتحار أو إيذاء الذات أو محاولة ذلك عمدا.

2-    ارتكاب أو محاولة ارتكاب جرم أو الاشتراك في فتنه أو مشاجرة(الحالات القضائية بجميع  انواعها).

3-    جميع الحالات الناتجة عن الحرب ، الغزو، اعمال العدو الاجنبي، الاعتداءات أو العمليات شبه الحربيه(الاعمال العسكرية سواء أكانت حرب معلنة أو لا ) الحرب الاهلية، التمرد، الثورة، الاحكام العرفية، اعمال الارهاب، بالاضافة الى اعمال الشغب.

4-    الحوادث والحالات المرضية الناتجة عن نشاطات رياضية خطيرة كسباق السيارات، تسلق الجبال ركوب الدراجات النارية.......الخ.

5-    جميع الحالات الناتجة عن ادمان الكحول والمخدرات والمواد التي تحدث الهلوسة.

6-    التلوث الاشعاعي والنووي والكيماوي والمفاعلات الذرية والمخلفات للمعدات العسكرية والمخلفات للمواد النووية والتلوث الكيماوي.

7-    الزلازل والفيصانات وثوران البراكين والانجرافات الارضية والاخطار الطبيعية الاخرى.

8-    اية امور تكون من مسؤولية السلطات الحكومية، الاصابة او المرض القابل للتعويض بموجب اي قانون او تشريع او اي نظام اخر بما فيها اصابات العمل و/ او امراض المهنة المشمولة بموجب قانون الضمان الاجتماعي وحوادث السير من قبل الجهة المسببة للحالة و الامراض السارية والمعدية والوبائية وامراض المناعة والسرطان والاورام الخبيثة والتهاب الكبد الوبائي وفشل الكبد و تشمع الكبد وحمى البحر الابيض المتوسط والالتهاب الرئوي اللانمطي (SARS ) والامراض التي تكفلها الدولة والحالات المرضية التي تحتاج الى عزل مثل التهاب السحايا البكتيرية.

ثانيا:- الاستثناءات الخاصة

1 - جميع الحالات السابقة للتأمين غير المصرح عنها بطلب الانتساب و اي معالجة داخل المستشفى او فحوصات او غيرها من الاجراءات الطبية التي يمكن القيام بها خارج المستشفى دون تعريض حياة المؤمن له للخطر.

2- مرض كاوازاكي و كرونز المعالجة بالجاما نايف ونتائج المعالجات الكيماوية  وفحص الحساسية الشامل ( Allergic Test ) اختبارات فحص النوم والفحوصات العامة والفحوصات والاجراءات الغير متعلقة بالتشخيص الطبي و مرض النهام فقدان الشهية العضالي الفشل الكلوي وغسيل الكلى ومرض نقص المناعه الايدز  ( AIDS ) وجميع الحالات المرضية والفحوصات الطبية ذات العلاقة به والشيخوخة (الكهل) والزهايمر(الخرف ومعالجة هشاشة العظام ) و الامراض المتعلقة بزيادة الوزن و السمنة المفرطة.

3 – عمليات ربط المعدة و كافة العمليات المتعلقة بالمعدة و الجراحة التجميلية والمعالجات التجميلية والادوية الخاصة بها وانحراف الوتيرة الانفية و حب الشباب والتهاب بصيلات الشعر، الكلف، تساقط الشعر، الهرمونات المتعلقة بالعقم و / او الاضطرابات الهرمونية، الفيتامينات ( باستثناء المتعلقة بالحمل و المسجلة كدواء ) الادوية الخاصة بنقص ( فيتامين D (  و الفحوصات المخبرية و الشعاعية وأدوية المعادن والكالسيوم والصدفية والبهاق، التلون الجلدي والحروق الناتجة عن اشعة الشمس والثعلبة ومرض الحمى الذئابية.

4- المعالجة من اجل تصحيح السمع والنظر ( الليزر والليزك) والحالات المتعلقة بأمراض القرنية،الاجهزة المساعدة للسمع والنظر والحول وطب وجراحة الاسنان والفكين واللثة وكل ما يتعلق بهما(السماعات الطبية والأجهزة والآلات المساعدة على السمع).

5- الخلل العقلي والنفسي ( الامراض العقلية والنفسية ) و الادوية الوقائية المهدئة والعصبية وامراض الصرع والامراض الخلقية والوراثية والحول وحالات السلس البولي والتبول اللارادي و جميع العلاجات غير المسجلة بوزارة الصحة كدواء، أو صرف اكثر من عبوة دواء واحدة باستثناء المضادات الحيوية والفطرية والطفيلية.

6- تركيب الاطراف الصناعية وزراعة الاعضاء والاجهزة الطبية و المستلزمات الطبية المساعدة على سبيل المثال لا الحصر ( العدسات اللاصقة والركبة الصناعية والمفصل الصناعي واجهزة المعالجة التنفسية والمشدات والشبكات بانواعها واجهزة تثبيت الفكين والعكازات ومشدات الرقبة والمقعد المتحرك و الصفائح المعدنية بأنواعها والبراغي).

7- العناية بالمنتجعات، الحجر الصحي، المطاعيم والأمصال، الختان، الأمراض الجنسية، موانع الحمل، الطب الاتصالي وكل ما يتعلق بالهرمونات والخصوبة والفحوصات العامة والروتينية والاضطرابات الهرمونية واضطرابات الدورة الشهرية وسن اليأس ومعالجة حالات العقم ومضاعفاتها  والبلوغ المبكر ، وتأخير البلوغ وكافة الفيتامينات المتعلقة بالحالات الغير مشمولة والادوية الغير مسجلة في وزارة الصحة كدواء.

8- معالجة الامراض المزمنة داخل وخارج المستشفى الا للحالات المصرح عنها والموافق عليها من ادارة الجمعية.

تنويه هام:-

 كافة الحالات اعلاه غير مشمولة بالبرنامج الطبي أي أنه لا يتم تغطية الكشفية للطبيب أو الاجراء الطبي أو الادوية أو الفحوصات المخبرية أو الصور الشعاعية و/أو أية امور متعلقة بالحالة.

ثالثا:-  توضيح بنود الاستثناءات  

  • الحالات المرضية التي تكفلها الدولة وتكون من مسؤولية السلطات الحكومية، مثل الامراض السارية والمعدية والوبائية ،وامراض المناعة والسرطان والاورام الخبيثة ،والتهاب الكبد الوبائي وحمى البحر الابيض المتوسط والالتهاب الرئوي اللانمطي (SARS) .
  • الحالات المرضية والاصابات القابلة للتعويض بموجب أي قانون او تشريع اونظام آخر بما فيها اصابات العمل و/أو امراض المهنة المشمولة بموجب قانون الضمان الاجتماعي ، وكذلك حوادث السير .
  • معالجة قصر النظر وطول النظر والحول،واية معالجة لتصحيح النظر مثل(الليزر والليزك ) والاجهزة المساعدة للنظر والعدسات ، ومعالجة تصحيح السمع والاجهزة المساعدة لها ومعالجة الاسنان وجراحتها والفكين واللثة.
  • الخلل العقلي والنفسي (الامراض العقلية والنفسية) والادوية المهدئة والعصبية والامراض الوراثية والخلقية وحالات السلس البولي والتبول اللارداي ، وكافة الادوية الغير مسجلة كدواء لدى وزارة الصحة.
  • تصرف الادوية الخاصة بالمضادات الحيوية والفطرية والطفيلية بحد اقصى علبتين.
  • تركيب الاطراف الصناعية وزراعة الاعضاء والاجهزة الطبية المساعدة لها مثل (العدسات اللاصقة والمفاصل الصناعية واجهزة المعالجة التنفسية والمشدات والعكازات ومشدات الرقبة والمقعد المتحرك واجهزة تثبيت الفكين) وأجهزة المناظير من خارج المستشفى.
  • معالجة حالات الامراض المزمنة داخل وخارج المستشفى إلا للحالات المرضية المصرح عنها ووافقت عليها ادارة الجمعية ،حسب لبرنامج الطبي لصندوق التكافل.

 


كيف اشترك في برنامج التأمين الصحي

 * تقديم طلب انتساب لعضوية جمعية اليقين التعاونية / صندوق التأمين الصحي التكافلي حسب التفصيل التالي :

عن كل عائلة دفعة 20 دينار رسوم انتساب لصندوق التأمين الصحي

 100 دينار أمانات مستردة عند الإنتهاء من التأمين الصحي

 10 دنانير بدل خدمات ادارية


 





  

© 2015 yaqeen-jo.com . All rights Reserved.

Powered by