الاستثناءات

لن تدفع أية نفقات علاج طبي سواء أكانت معالجة داخل المستشفى أو خارج المستشفي لأي من الحالات التالية :-

أولا:-  الاستثناءات العامة

1-    الانتحار ومحاولة الانتحار أو إيذاء الذات أو محاولة ذلك عمدا.

2-    ارتكاب أو محاولة ارتكاب جرم أو الاشتراك في فتنه أو مشاجرة(الحالات القضائية بجميع  انواعها).

3-    جميع الحالات الناتجة عن الحرب ، الغزو، اعمال العدو الاجنبي، الاعتداءات أو العمليات شبه الحربيه(الاعمال العسكرية سواء أكانت حرب معلنة أو لا ) الحرب الاهلية، التمرد، الثورة، الاحكام العرفية، اعمال الارهاب، بالاضافة الى اعمال الشغب.

4-    الحوادث والحالات المرضية الناتجة عن نشاطات رياضية خطيرة كسباق السيارات، تسلق الجبال ركوب الدراجات النارية.......الخ.

5-    جميع الحالات الناتجة عن ادمان الكحول والمخدرات والمواد التي تحدث الهلوسة.

6-    التلوث الاشعاعي والنووي والكيماوي والمفاعلات الذرية والمخلفات للمعدات العسكرية والمخلفات للمواد النووية والتلوث الكيماوي.

7-    الزلازل والفيصانات وثوران البراكين والانجرافات الارضية والاخطار الطبيعية الاخرى.

8-    اية امور تكون من مسؤولية السلطات الحكومية، الاصابة او المرض القابل للتعويض بموجب اي قانون او تشريع او اي نظام اخر بما فيها اصابات العمل و/ او امراض المهنة المشمولة بموجب قانون الضمان الاجتماعي وحوادث السير من قبل الجهة المسببة للحالة و الامراض السارية والمعدية والوبائية وامراض المناعة والسرطان والاورام الخبيثة والتهاب الكبد الوبائي وفشل الكبد و تشمع الكبد وحمى البحر الابيض المتوسط والالتهاب الرئوي اللانمطي (SARS ) والامراض التي تكفلها الدولة والحالات المرضية التي تحتاج الى عزل مثل التهاب السحايا البكتيرية.

ثانيا:- الاستثناءات الخاصة

1 - جميع الحالات السابقة للتأمين غير المصرح عنها بطلب الانتساب و اي معالجة داخل المستشفى او فحوصات او غيرها من الاجراءات الطبية التي يمكن القيام بها خارج المستشفى دون تعريض حياة المؤمن له للخطر.

2- مرض كاوازاكي و كرونز المعالجة بالجاما نايف ونتائج المعالجات الكيماوية  وفحص الحساسية الشامل ( Allergic Test ) اختبارات فحص النوم والفحوصات العامة والفحوصات والاجراءات الغير متعلقة بالتشخيص الطبي و مرض النهام فقدان الشهية العضالي الفشل الكلوي وغسيل الكلى ومرض نقص المناعه الايدز  ( AIDS ) وجميع الحالات المرضية والفحوصات الطبية ذات العلاقة به والشيخوخة (الكهل) والزهايمر(الخرف ومعالجة هشاشة العظام ) و الامراض المتعلقة بزيادة الوزن و السمنة المفرطة.

3 – عمليات ربط المعدة و كافة العمليات المتعلقة بالمعدة و الجراحة التجميلية والمعالجات التجميلية والادوية الخاصة بها وانحراف الوتيرة الانفية و حب الشباب والتهاب بصيلات الشعر، الكلف، تساقط الشعر، الهرمونات المتعلقة بالعقم و / او الاضطرابات الهرمونية، الفيتامينات ( باستثناء المتعلقة بالحمل و المسجلة كدواء ) الادوية الخاصة بنقص ( فيتامين D (  و الفحوصات المخبرية و الشعاعية وأدوية المعادن والكالسيوم والصدفية والبهاق، التلون الجلدي والحروق الناتجة عن اشعة الشمس والثعلبة ومرض الحمى الذئابية.

4- المعالجة من اجل تصحيح السمع والنظر ( الليزر والليزك) والحالات المتعلقة بأمراض القرنية،الاجهزة المساعدة للسمع والنظر والحول وطب وجراحة الاسنان والفكين واللثة وكل ما يتعلق بهما(السماعات الطبية والأجهزة والآلات المساعدة على السمع).

5- الخلل العقلي والنفسي ( الامراض العقلية والنفسية ) و الادوية الوقائية المهدئة والعصبية وامراض الصرع والامراض الخلقية والوراثية والحول وحالات السلس البولي والتبول اللارادي و جميع العلاجات غير المسجلة بوزارة الصحة كدواء، أو صرف اكثر من عبوة دواء واحدة باستثناء المضادات الحيوية والفطرية والطفيلية.

6- تركيب الاطراف الصناعية وزراعة الاعضاء والاجهزة الطبية و المستلزمات الطبية المساعدة على سبيل المثال لا الحصر ( العدسات اللاصقة والركبة الصناعية والمفصل الصناعي واجهزة المعالجة التنفسية والمشدات والشبكات بانواعها واجهزة تثبيت الفكين والعكازات ومشدات الرقبة والمقعد المتحرك و الصفائح المعدنية بأنواعها والبراغي).

7- العناية بالمنتجعات، الحجر الصحي، المطاعيم والأمصال، الختان، الأمراض الجنسية، موانع الحمل، الطب الاتصالي وكل ما يتعلق بالهرمونات والخصوبة والفحوصات العامة والروتينية والاضطرابات الهرمونية واضطرابات الدورة الشهرية وسن اليأس ومعالجة حالات العقم ومضاعفاتها  والبلوغ المبكر ، وتأخير البلوغ وكافة الفيتامينات المتعلقة بالحالات الغير مشمولة والادوية الغير مسجلة في وزارة الصحة كدواء.

8- معالجة الامراض المزمنة داخل وخارج المستشفى الا للحالات المصرح عنها والموافق عليها من ادارة الجمعية.

تنويه هام:-

 كافة الحالات اعلاه غير مشمولة بالبرنامج الطبي أي أنه لا يتم تغطية الكشفية للطبيب أو الاجراء الطبي أو الادوية أو الفحوصات المخبرية أو الصور الشعاعية و/أو أية امور متعلقة بالحالة.

ثالثا:-  توضيح بنود الاستثناءات  

• الحمل و الولادة / أمراض الأطفال

-          موانع الحمل ،فحص اكتشاف الحمل السلبي.

-     كافة الحالات و الأمراض المتعلقة بالاطفال حديثي الولادة و الأمراض و التشوهات الخلقية و الوراثية و الولادية          (الفتق لغاية عمر سنتين ، الخصية الهاجرة ،....... الخ )

-          نقص الخصوبة و العقم .

• الأمراض العصبية / الاضطرابات النفسية :

-          الخلل و الأمراض العقلية ، الحالات و الأمراض النفسية ، الأدوية المهدئة و العصبية .

-          الصرع ، الشيخوخة (الكهل )، الزهيمر( الخرف ).

-          علاج ذوي الاحتياجات الخاصة .

• الأجهزة و الأدوات الطبية المساعدة :

-          كلفة تركيب و ثمن الأجهزة و المواد الطبية المساعدة مثل (الأجهزة المساندة للقلب منظم القلب، الصمامات الصناعية للقلب ، اجهزة المعالجة التنفسية ، المشدات ، الوصلات الجراحية للأوردة و الشرايين البراغي و اربطة المفاصل ، الافقاص الصناعية في علاج الدسك ، البالون،الكراسي المتحركة و المقعد المتحرك و اجهزة تثبيت الفكين ،المفاصل الصناعية ، العكازات ،شبكات القلب الذائبة ، البراغي الصفائح للكسور،فلتر الأوعية الدموية .....الخ)

-          المشدات و الأربطة .

-          الخلع الوركي و الجهاز المتعلق به، الزراعة الجراحية و الأطراف الصناعية و زراعة الأعضاء.

-          قسطرة الوعية الدموية و العصبية باستخدام الكي (Renal Artery Denervation)و(Extra Focus Palpitation )

• النظر و السمع و الأمراض المرتبطة بهم:

-فحص و اصلاح النظر (الليزر و الليزك )، الحول ،طول أو قصر النظر الانحراف الاطارات و عدسات العيون ،الحالات المتعلقة بأمراض القرنية و مضاعفاتها.

- النظارات ( اطارات و عدسات )، العدسات اللاصقة

- الآلآت المساعدة على السمع ، و فقدان السمع الجزئي و الكلي.

- كافة الأجهزة و الاكسسوارات المتعلقة بالسمع و النظر

• الاسنــــــان :

طب و جراحة الأسنان و اللثة  تركيب الجسور و الاسنان و التيجان و كل ما يتعلق بها الا اذا كانت ناتجة عن حادث مشمول حصل أثناء سريان  وثيقة التأمين . 

• الأدوية / العلاجات التجميلية .

-          المعالجة و الجراحة التجميلية بأنواعها الا اذا كانت نتجية حادث مشمول حصل أثناء سريان مفعول التأمين .

-     المواد الغذائية ،المقويات و الفيتامينات و المهدئات و كريمات و مستحضرات التجميل و الشامبو و الصابون  بأنواعه ،العلاجات من غير وصفة طبية .

-          المستحضرات و المواد و اللوازم غير المسجلة رسميا كدواء لدى وزارة الصحة الأردنية و /أو الخاضعة لضريبة  المبيعات 16%.

-          الأمراض الجلدية المزمنة (الثعلبة ،الصدفية ،البهاق،حب الشباب ، التهاب بصيلات الشعر و التلون الجلدي ....الخ)

-          المطـــــاعيم.

-          أكثر من عبوة دواء واحدة باستثناء المضادات الحيوية ،مضادات الفطريات ،و مضادات الطفليات.

• الأمراض المزمنة :

-          معالجة حالات الأمراض المزمنة داخل و خارج المستشفى الا للحالات التي تحت الموافقة عليها من قبل الجمعية .

• الحالات المرضية التي تكفلها الدولة وتكون من مسؤولية السلطات الحكومية:

-مثل الامراض السارية والمعدية والوبائية ،وامراض المناعة والسرطان والاورام الخبيثة ،والتهاب الكبد الوبائي                        -وحمى البحر الابيض المتوسط والالتهاب الرئوي اللانمطي (SARS) .

• الحالات المرضية والاصابات القابلة للتعويض:

الحالات المرضية والاصابات القابلة للتعويض بموجب أي قانون او تشريع اونظام آخر بما فيها اصابات العمل و/أو امراض المهنة            المشمولة بموجب قانون الضمان الاجتماعي ، وكذلك حوادث السير