دليل البرنامج التأمين الصحي
دليل البرنامج التأمين الصحي
يحتوي هذا الكتيب على معلومات هامة حول التأمين الطبي حيث يقدم شرحا مفصلا عن كيفية استخدام المنافع الطبية ودليلا لكم امعرفة الجهات الطبية المعتمدة .
لذا فان قراءة هذا الكتيب يجيب على الكثير من الأسئلة لديكم فيما يتعلق بالتأمين الطبي ، فلا تتردوا بالحصول على ذلك من خلال قراءة المعلومات الواردة فيه .
وعلما بأن الشركة غير مسؤولة عن خروج أي جهة من هذه الجهات الطبية أو تغير في عنوان الجهة بعد صدور هذه النسخة حيث أنه يتم تزويد الشركات بكشوفات تحتوي على أي تعديل أو إلغاء أو إضافة .
برنامج الرعاية الصحية :
تتطلع شركة التأمين و باستمرار الى تحقيق أعلى مستويات الخدمة لعملائها وذلك من خلال طرح أحداث البرامج التأمينية وبأيدي أمهر الخبرات الفنية والإدارية والطبية المتميزة والبحث عن كل ما هو جديد في سوق التأمين المحلية والعالمية على حد سواء . ولذلك قامت الشركة بطرح برنامج الرعاية الصحية والذي يمتاز بخدمة 24 ساعة على الهاتف .
المنافع الأساسية داخل المستشفى (داخل وخارج المستشفى) :
• تغطية المعالجات داخل وخارج الشبكة الطبية تصل لغاية 100% .
• تغطية تصل لغاية 50000 دينار سنوي للفرد .
المنافع الاضافية :
- علاج الاسنان
- تغطية النظارات
- الحمل والولادة
- العلاج الطبيعي
1. منفعة الاسنان :
إن معاجة الفم والأسنان تعتبر منفع إضافية لها أسس تعاقدية مع شركتكم وفي حال تم الاتفاق على اضافة هذه المنفعة الى العقد ستكون مذكورة على بطاقة الإشتراك الصحي بكلمة {Dental} ضمن مراكز محددة أو نظام مفتوح .
2. منفعة النظر :
إن منفعة النظر هي منفعة إضافية لها أسس تعاقدية مع شركتكم ، وفي حال تم الاتفاق على اضافة هذه المنفعةالى العقد ستكون مذكورة على بطاقة الاشتراك الصحي بكلمة{Optical}وتكون محددة بسقف مالي معين يذكر في العقد ويتم تقديم الخدمة من خلال مراكز محددة أو نظام مفتوح
3. منفعة الحمل والولادة :
إن منفعة الحمل والولادة تعتبر منفعة إضافية الى العقد المشترك ضمن أسس تعاقدية خاصة مع الشركة المتعاقدة في حال إضافة هذه المنفعة فإن التغطيات تكون كما يلي :
• تغطى الولادة بعد مرور 280 يوما على بدء الإشتراك بالتأمين أو حسب شروط العقد .
• تعتبر المراجعات الشهرية والعلاجات وكل ما يتعلق بمضاعفات الحمل مغطاه ضمن سقف منفعة الحمل .
• تغطية الولادة الطبيعية ، الاجهاض الشرعي والعملية القيصرية ضمن سقف محدد في العقد .
• تكون تغطية الطفل الوليد مستثناه من العقد الا إذا تم التعاقد على أسس مختلفة .
التأمين لا يغطي ما يلي :
• إبرة تخدير الولادة .
• إبرة Anti D .
• العلاجات غير المسجلة لدى وزارة الصحة .
4. منفعة العلاج الطبيعي :
هي منفعة يمكن إضافتها الى العقد وذلك من خلال أسس تعاقدية يتم الإتفاق عليها مع المتعاقد وعادة تكون محددة بعدد جلسات وسقف مالي محدد .
في حال تمت إضافة هذه المنفعة الى المشترك /المشتركة فإنه يتوجب طلب هذه الجلسات من قبل طبيب اختصاص معتمد وعلى ان يتم أخذ الموافقة المسبقة عليها من قبل الدائرة الطبية حيث يتم اجراؤها في المراكز العلاجية المعتمد فقط .
أما إذا تم إجراء هذه المعالجة لدى جهة غير معتمدة فإنه يتوجب تقديم الفواتير الأصلية والتقارير الطبية اللازمة لعمل هذه الإجراءات الى شركة التأمين ويتم دراستها حسب شروط وأحكام العقد .
دائرة رعاية العملاء :
تعتبر هذه الدائرة هي حلقة الوصل بين العملاء والشركة بمختلف أقسامها ،ان مهامها التي تعنى بها هذه الدئرة :
• الزيارات الدورية للعملاء .
• زيادة الوعي التأميني لدى العملاء .
• الرد على جميع الاستفسارات التي تخص العميل (الإضافات ،الإلغاءات ،بطاقات الإنتساب ،النماذج الطبية و المطالبات النقدية ، بالإضافة الى الأمور المحاسبية والتسوية المالية )
الدائرة الطبية :
أعزائنا ، لقد وجدت هذه الدائرة لتقدم لكم :
• الخدمة على مدار 24 ساعة من حيث الرد على الجهات الطبية لتسهيل إجراءات تقديم المعالجة اللازمة .
• استشارات طبية مجانية .
• البحث عن ما هو جديد في المجال الطبي لتتمكنوا من الإستفادة منه .
• إن قرار التغطية أو عدم التغطية للحالات التي تستدعي طلب الموافقة من الدائرة الطبية يكون بناءاً على شروط وأحكام عقد التأمين الخاص بكم ، وهذا يعني في حال رفض الحالة .عدم ممانعة الشركة على دخول الحالة ولكن يتم الدفع مباشرة من قبل المؤمن .
كيف نستخدم المنافع الطبية ؟
أعزائنا المشتركين ، لكي تتمكنوا من الحصول على المنافع الطبية والمعالجات اللازمة في حال إختياركم للشبكة الطبية المعتمدة فإن عليكم إتباع الخطوات التالية :
• إبراز بطاقة الإشتراك بالتأمين إضافة الى إثبات الشخصية عند مراجعة أي جهة طبية معتمدة ، وخلاف ذلك ستقوم الجهة باعتباركم غير مؤمنين والقيام بمحاسبتكم نقدا .
• نموذج العلاج الخاص بشركة التأمين بحيث تتم إجراءات المعالجات المختلفة من خلاله ،وعلى أن يكون مختوم من قبل شركتكم .
أعزائنا باتباعكم للخطوات اعلاه تقوموا بمساعدتنا نحن والجهات الطبية المعتمدة لنتمكن من خدمتكم بالشكل الصحيح وبما يرضيكم .
أن إختياركم للمعاجة لدى جهات طبية غير معتمدة ممكن ولكن يرجى إتباع الخطوات التالية :
1. إذا تمت زيارة طبيب غير معتمد فعليكم دفع كلفة الزيارة وكل ما يتبع ذلك من إجراءات وعلاجات تطلب من قبله .
2. إذا قام طبيب غير معتمد بتحويل الحالة الى مستشفى ، فهذا يعني أن تدفع كلفة المعالجة للطبيب كاملة .
الية تقديم المطالبات المالية :
• إرفاق تقرير طبي يبين الحالة المرضية لدى المؤمن .
• إرفاق تقارير الإجراءات التشخيصية مثل الأشعة والمختبرات مع الفواتير .
• إرفاق الوصفة الطبية للعلاج الموصوف من الطبيب المعالج مع الفاتورة ( الأصلية ) الخاصة بالصيدلية .
• إرفاق الإيصالات الأصلية ولن يتم صرف أية فاتورة صورة طبق الأصل أو مرسلة عبر الفاكس .
• إرفاق المرفقات التفصيلية المتعلقة بفاتورة المستشفى .
• إذا كان العقد يغطي النظارات يرجى إرفاق توصية من طبيب أخصائي عيون لاعتماد صرف النظارة الطبية .
• إذا كان العقد يغطي منفعة الأسنان يرجى توضيح المعالجة بالتفصيل من الطبيب المعالج .
• يرجى إرفاق كشف بالمطالبات المرسلة للشركة .
• الاتتجاوز فترة تسليم المطالبات عن خمسة عشرة يوماً من تاريخ المعالجة .
• سوف يتم تسديد المطالبات التي تحدث خارج الجهات الطبية المعتمدة على أساس الأسعار المتعارف عليها وحسب شروط وتحديدات عقد التأمين وفي مدة لاتتجاوز سبعة أيام عمل .
الشبكة الطبية :
هي مجموعة من المستشفيات والاطباء والصيدليات والمختبرات والأشعة وعيادات الأسنان ومراكز النظارات وتسمى الجهات الطبية المعتمدة ،/ والتي قمنا بالتعاقد معهم كل حسب إختصاصه لتقديم الخدمات الطبية لعملاء شرة التامين .
وكون هذه الجهات هي التي تعكس خدماتنا للعملاء ، لذا قمنا بإختيار نجبة النخبة لتكون ضمن شبكتنا المعتمدة لدينا.
بطاقات الإشتراك بالتأمين الصحي :
لقد قمنا بإصدار بطاقات إشتراك خاصة بالمؤمنين لدينا بحيث تحوي هذه البطاقة على الممعلومات التالية :
- إسم المؤمن .
- إسم شركته .
- رقم التأمين .
- درجة التأمين .
• نسبة المشاركة التي يتحملها داخل المستشفى إن وجدت .
• نسبة المشاركة التي يتحملها خارج المستشفى إن وجدت .
• تاريخ إنتهاء التأمين .
• في حال شمول منفعة الأسنان تكون موضحة بكلمة {Dental} .
• في حال شمول منفعة النظارات تكون موضحة بكلمة {Optical} .
لقد صممت هذه البطاقة لتتمكنوا من إصطحابها معكم لابرازها لدى الجهات الطبية المعتمدة عند مراجعتكم لهم .
النماذج الطبية :
هي النماذج الطبية الخاصة بالشركة والتي يقوم من خلالها المشتركين بزيارة الجهة الطبية المعتمدة إضافة الى إبراز بطاقة الإشتراك بالتاأمين الصحي وبطاقة إثبات الشخصية .
• يتكون النموذج الطبي من خمس نسخ محدد على كل جانب نسخة الجهة التي يجب أن تحتفظ بها ليتم إرسالها لنا فيما بعد لنقوم بإجراءات المحاسبة عليها ، ويحتفظ المشترك (المؤمن) بالنسخة الخامسة والإخيرة لإعادتها الى شركته.
• إن تعبئة النموذج بالمعلومات الخاصة بكم إضافة الى ختم شركتكم هو أساسي لقبوله لدى الجهة طبية ، ويستخدم هذا النموذج في الحالات التالية :
* مراجعة الجهات الطبية المعتمدة فقط خارج المستشفى مثل الطبيب والصيدلية و مختبرات الأشعه .
* مراجعة عيادات الطوارئ التي تستدعي ذلك .
* للسهيل على المؤمن وعلى الجهة الطبية المعتمدة ، قد تم وضع جميع المعلومات والشروط خلف نسخة كل جهة طبية بحيث يتم الإلتزام بها .
تعريف الحالات :
الحالت الطارئة :
• هي كل إصابة أو مرض تستوجب العناية الطبية أو الجراحية بشكل فوري ولا تتحمل التأخير . ومثال على ذلك ( الكسور ، الحروق الشديدة ، التسمم ، الجروح النازفة ، الجلطة القلبية ، السكتة الدماغية... ألخ) .
• إن إبرازكم لبطاقة الإشتراك في التأمين الصحي في عيادات الطوارئ ضروري لتتمكن المستشفى من معرفة تأمينكم والمتابعة مع الدائرة الطبية لدينا مباشرة لتمكينكم من متابعة العلاجات اللازمة .
• تقوم الجهة الطبية المعتمدة مباشرة بتقديم العناية الطبية الفورية والضرورية لكم ومن ثم تبيليغ الدائرة الطبية لدينا عن الحالة إذا استدعت الدخول الى المستشفى لاستكمال العلاج .
الحالات غير الطارئة :
• هي الحالات التي لاتستدعي الدخول الى المستشفى بشكل فوري وعاجل ولا يكون لها تهديد على حياة المؤمن ، وإنما ينصح بدخولها لاجراء طبي معين أو إجراء جراحي غير مستعجل .
• تتم إجرائات الدخول كمايلي :
* يعبأ النموذج الخاص بالدخول الى المستشفى للحصول على موافقة الشركة أو عدم الموافقة و يتم إرسال الرد بنموذج خاص بالموافقات من خلال الدائرة الطبية ويكون مستنداً على احكام وشروط عقد التأمين ويتم التنسيق لهذه الحالات قبل 24 ساعة على الأقل من موعد دخول المستشفى.
* إن الموافقة على الإدخال الى المستشفى يشترط أن يكون الطبيب المحول معتمد في الشبكة الطبية ، وبخلاف ذلك تدفع تكاليف المعالجة في المستشفى نقداً للطبيب المعالج ومن ثم تقدم هذه الفواتير حسب الأصول لنا فيما بعد ليتم تسويها .
الحالات المرضية اليومية :
هي الحالات المرضية التي لا تستدعي الدخول الى المستشفى للإقامة مدة 24 ساعة وإنما لإجراء طبي تشخيصي لازم لتحديد العلاج اللازم أو التدخل الجراحي اللازم ، وتكون بعض هذه الحالات خاضعة لنسبة مشاركة المؤمن كمريض خارج المستشفى (مثل التنظير) . ومثال على ذلك الحالات غير الخاضعة الى نسبة التحمل (عمليات التنظيفات النسائية ، عمليات إستئصال اللوزتين) .
الإجرائات التشخيصية التي تستدعي أخذ موافقة الدائرة الطبية وتكون خاضعة لنسب المشاركة من قبل المشترك هي
• التنظير بكافة أنواعه .
• صورة الرنين المغناطيسي .
• الصور الطبقية المحورية .
• القسطرة .
• وغيرها من الإجراءات التي تتطلب تحضير مسبق للمريض ، وتطلب من قبل طبيب مختص معتمد لدينا ومن خلال نموذج المعالجة الخاص بشركة التأمين .
- يتطلب أخذ موافقة الدائرة الطبية على كل ماذكر أعلاه قبل الموعد بـ 24 ساعة على الأقل .
الإجراءات المتبعة من قبل الجهات الطبية المعتمدة :
* عيادة الطبيب :
• يقوم المريض (المؤمن) بمراجعة عيادة الطبيب المعتمد لدينا من خلال نموذج المعالجة وبطاقة الإشتراك بالتامين الصحي .
• يقوم الطبيب المعتمد بإجراء الفحص الطبي اللازم للمريض من خلال العلاج وطلب الفحوصات و العلاجات اللازمة من حسب الحالة المرضية .
• إذا تطلبت الحالة إجراء طبي معين يستدعي موافقة الدائرة الطبية لدينا يقوم الطبيب المعتمد بطلب الموافقات هاتفياً.
• إن تعبئة المعلومات الخاصة بالمؤمن في الخانات المخصصة بشكل واضح ومكتمل و إضّافة الى ختم شركة المؤمن ضروري لقبول النموذج عند الطبيب المعتمد وغير ذلك يتم إرجاع المطالبة الى الطبيب .
• تقديم المطالبات خلال 45 يوم من تاريخ المعالجة .
* التأمين لايغطي مايلي :
• المعالجات التجميلية / حب الشباب ، التشعر ، الصلع ، التلون الجلدي ، الكلف والصدفية .
• المطاعيم والأمصال والطهور .
• معالجات الأمراض الجنسية بكافة أنواعها ومعالجة الدوالي التي لها علاقة بالعقم .
• معالجة الأمراض العقلية والعصبية مثل الصرع والإكتئاب ... إلخ .
• معالجة الأمراض الخبيثة .
• معالجة الأمراض الوراثية والخلقية .
• فحوصات إكتشاف حساسية الجلد .
* مراكز الأشعة والمختبرات :
يقوم الطبيب المعتمد بطلب الفحوصات المخبرية والإشعاعية اللازمة للحالة المرضية على نموذج العلاج ، بحيث يقوم المؤمن بدوره بإختيار أحد المراكز المعتمدة لاجرائها ودفع نسبة المشاركة المترتبة عليه من قيمة الفحص مباشرة لتلك الجهة .
- تقديم المطالبات خلال 45 يوم من تاريخ المعالجة .
* التأمين لا يغطي مايلي :
• الفحوصات المتعلقة في العقم .
• الفحوصات العلمة الدورية بدون داعي طبي
• فحوصات التورش Torch
• الصور الشعاعية المتعلقة بفحص سلامة الجنين (صور ثلاثية الابعاد)
تؤخذ موافقة الشركة على الفحوصات المخبرية التي تتجاوز 30 دينار للمشترك . هذا وتقوم مراكز الأشعة والمختبرات بالتأكد من بطاقة المؤمن وصلاحيتها ونسبة المشاركة التي يتحملها للمحاسبة عليها مباشرة من قبله.
* الأدوية الموصوفة :
• توصف الأدوية من قبل طبيب مرخص وتكون ذات علاقة بنوع التشخيص المرضي .
• يقوم الطبيب المعتمد بوصف الأدوية التي يحتاجها المريض على النموذج الطبي .
• يقوم المريض بصرفها لدى أي صيدلية معتمدة لدينا من خلال الشبكة الطبية على أن يقوم بدفع نسبة المشاركة التي يتحملها حسب ماهو موضح في بطاقة الإشتراك الصحي الخاص بالمشترك .
• تقوم الصيدلية بالتأكد من بطاقة المؤمن وصلاحينها ونسبة المشاركة التي يتحملها للمحاسبة عليها مباشرة من قبله .
- تقديم المطالبات خلال 45 يوم من تاريخ المعالجة .
يتوجب على الصيدلية أخذ موافقة الشركة على مايلي :-
• الوصفات الطبية التي تتجاوز قيمتها 30دينار .
• الأدوية التي لها علاقة بالهرمونات .
• علاج الأمراض المزمنة (حيث يتم صرفها من خلال نموذج خاص يصدر من قبل الشركة)
* التأمين لايغطي مايلي:
• المستحضرات التجميلية / حب الشباب ، التشعر ، الصلع ، التلون الجلدي ، الكلف ، والشامبوهات والصوابين ، معالجة الأسنان المسجلة والغير مسجلة .
• المستحضرات غير المسجلة كعلاج لدى وزارة الصحة .
• موانع الحمل والمقويات الجنسية ومعالجة العقم .
• المطاعيم بكافة انواعها .
• الأجهزة الطبية المساعدة والمشدات والمستلزمات الطبية .
• الفيتامينات غير المسجلة في وزارة الصحة .
• علاجات الأمراض الخبيثة .
• علاجات الأمراض العقلية والعصبية والنفسية .
آلية صرف أدوية الأمراض المزمنة :-
المرض المزمن هو : المرض الذي يصيب المريض ويبقى ملازماً له لفترى طويلة تزيد عن ستة أشهر ويحتاج علاج بشكل مستمر مثل (السكري ، الضغط ، إرتفاع نسبة الكولسترول ...إلخ)
• في حال أصيب المشترك بأي مراض مزمنة فإنه يتوجب تزويد الدائرة الطبية لدى الشركة بتقرير طبي من طبيب مختص ومعتمد ليها (حسب النموذج المخصص من قبل شركة التأمين) مبيناً فيه نوع المرض وتاريخ المرض وتاريخ الإصابة به ونوع العلاج لمدة لاتزيد عن شهر وتتجدد تلقائياً في حال إستمرار إشتراك المريض المؤمن لدينا .
• يتم صرف هذه العلاجات من خلال نموذج خاص بالأمراض المزمنة يصدر من الدائرة الطبية في الشركة ويكون مبيناً فيه العلاجات الموصى بها للمريض والفترة الزمنية لصرف هذه الوصفة .
• مراعاة منا لحالة المريضى وتوفير عناء المشقة عليهم نقوم بتوصيل أدوية الأمراض المزمنة مجاناً في مواقع عملهم .