طلب اشتراك بصندوق التامين الصحي التكافلي

هل تعاني انت او اي من افراد عائلتك / او تم تشخيص أيا منكم بأحد الأمراض التالية:

( يشمل ذلك الحالات التي استدعت الدخول الى المستشفى او الجراحة)

اذا كانت الاجابة على اي من الاسئلة اعلاه بنعم يرجى ذكر التفاصيل :

بتاريخ تقديم الطلب هل الزوجة : ( حامل /  غير حامل )     –   عدد أيام الحمل الحالية (       )

     أقر أنني اطلعت على الشروط العامة وتعليمات التأمين والإستثناءات وأوافق عليها ، وعليه فإنني أجيز للجمعية أو من ينوب عنها الإستفسار عن الإجراءات الطبية والمعالجات التي تمت من الجهة المعالجة أو أي جهة أو شخص لديه معلومات عن صحتي أو أي فرد من أفراد عائلتي، وأجيز لهذه الجهات تقديم المعلومات وذلك يشمل سجلات المستشفيات واستشارات الأطباء والتشخيص والمعالجة.

أقر بأن كافة المعلومات الواردة في هذا الطلب صحيحة وأتحمل كامل المسؤولية لذلك ، وعليه أوقع .

الاســم والتوقيع                       تاريخ الإنتساب:    /    / 2014 . تاريخ تقديم الطلب :    /    / 2014

_____________________________________________________________________________________________________

1. لا يعتبر تقديم هذا الطلب قبولا" لاشتراك المنتفع ما لم تصدر بطاقة تأمين للعضو/المنتفع .
2. يرفق صورة عن دفتر العائلة ( لاشتراك العائلة ) .
3. يرفق صورة شخصية لكل منتفع.
4. للجمعية الحق في رفض أي طلب أو معاال دون إبداء الأسباب.